FICHE D’INFORMATION ET DE CONSEIL COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Cette fiche d’informations et de conseils est établie en application des articles L521-2, L521-4-I et R521-1 du code des assurances. Les informations recueillies sont nécessaires afin de vous proposer un contrat d’assurance santé cohérent avec vos exigences et vos besoins.
1. Informations sur notre cabinet de courtage
Nous sommes intermédiaires en assurances, immatriculés sous le N° 07004490 à l’ORIAS (ce numéro peut être vérifié auprès de l’ORIAS, 1 rue Jules Lefebvre-75311 Paris cedex 11 et sur le site internet www.orias.fr) et exerçant sous le statut de courtier selon les dispositions prévues à l’article L520-1-II c du Code des Assurances).
2. Capital social
Il n’existe aucun lien financier entre notre cabinet et une entreprise d’assurance.
3. Composition de notre rémunération
Conformément aux dispositions de l’article L521-2-II 2° du code des assurances, nous vous informons que nous sommes rémunérés sous la forme de commissions, c’est-à-dire une rémunération incluse dans la cotisation d’assurance du contrat souscrit.
4. En cas de réclamation
En cas de différend, vous pouvez saisir le Service de réclamation/service clientèle du Cabinet par courrier (Service Réclamation Diffusion Santé, 470 rue des grillères 01580 MATAFELON) ou par mail (servicereclamationdiffusion@gmail.com) ou par téléphone au numéro suivant (03 85 67 76 60)
Vos interlocuteurs seront attachés à vous apporter une réponse dans les plus brefs délais. Si une analyse plus approfondie de votre dossier est nécessaire et entraîne un dépassement de délai, nous nous engageons à vous communiquer un nouveau délai.
S'il ne vous est pas donné satisfaction dans le délai de 2 mois, vous pouvez saisir par la suite Le Médiateur de l'Assurance à partir du site : https://www.mediation-assurance.org/ ou par mail : le-mediateur@mediation-assurance.org ou par courrier simple adressé à : LA MÉDIATION de L’ASSURANCE. POLE PLANÈTE CSCA.TSA 50110. 75441 PARIS cedex 09.
Vous pouvez également contacter l’Autorité du Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) à l'adresse suivante : 4 place de Budapest 75009 PARIS CEDEX 09 - www.acpr.banque-france.fr et disposez également des voies de recours en justice.
5. Protection des données personnelles
Les données à caractère personnel recueillies dans le présent document sont indispensables au traitement de votre demande d’assurance. Cette collecte de données se limitera aux seules informations pertinentes et strictement nécessaires à la souscription du contrat d’assurance.
Ces données pourront être transmises, en fonction de la finalité du traitement :
- aux entreprises d’assurance sollicitées pour l’étude de vos besoins et la souscription de votre contrat,
- à Tracfin pour la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme,
- au Médiateur saisi et les autorités légalement autorisés pour le traitement de vos réclamations,
- à nos prestataires intervenant dans le traitement de vos données, dans le strict cadre de leurs missions.
Ces informations peuvent également être utilisées aux fins d’études statistiques, de prévention de la fraude ou d’obligations légales.
Nous nous engageons, ainsi que nos partenaires, à vous garantir la protection et la sécurité des données personnelles qui nous sont confiées.
Les données collectées sont conservées le temps de la durée nécessaire à la gestion du contrat d’assurance et conformément aux délais de prescriptions légales. Elles ne seront conservées que trois (3) ans en cas de devis.
Conformément à la loi Informatique et libertés complétées par le règlement européen de protection des données (RGPD), vous disposez d’un droit : d’accès aux données vous concernant, de rectification, d’interrogation, de portabilité des données, un droit à l’oubli, un droit à la limitation du traitement, le droit de retirer votre consentement, ainsi qu’un droit d’opposition pour motif légitime et à la prospection.
Ces droits s’exercent auprès de nous, par courrier postal accompagné d’une copie d’une pièce d’identité.
Les personnes physiques disposent également d’un droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL, si elles considèrent que le traitement de données à caractère personnel les concernant constitue une violation de la réglementation en vigueur. (www.cnil.fr ou 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07) .
RECUEIL DES BESOINS
BÉNÉFICIAIRES
VOUS (SOUSCRIPTEUR)
Civilité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Etes-vous dépendant du régime local d'Alsace-Moselle ? : Non
Avez-vous un contrat d'assurance complémentaire santé ? : Non
VOS AYANTS DROIT
Souhaitez-vous couvrir les membres de votre famille ? : Non
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Nom |
Prénom |
Date de naissance |
N° d'assuré(e) social(e) |
Régime d’affiliation |
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IDENTIFICATION DES BESOINS
Quelle est la date d'effet souhaitée :
Quels sont les besoins sur les principaux postes de garanties (pour vous ou l'un des membres de votre famille) ?
Quel est votre budget mensuel pour le financement d'une complémentaire santé ? :
Souscrire un contrat prévoyance, en complément du contrat santé :
CONTRAT CONSEILLÉ
Suite à l'étude que nous avons menée pour vous, nous vous recommandons le contrat suivant , lequel est cohérent avec vos exigences et les besoins que vous nous avez formulés
Vous reconnaissez :
- avoir pris connaissance de l’intégralité du présent document préalablement à l’adhésion au contrat d’assurance qui vous a été conseillé, en accepter les termes et en avoir conservé un exemplaire.
- avoir reçu le document d’information normalisé (IPID) relatif au contrat conseillé, prévu à l’article L112-2 du code des assurances, préalablement à la souscription du contrat.
Fait à
En deux exemplaires
Remis le 20/04/2024
