Diffusion Santé

mandat SEPA


BULLETIN D'AFFILIATION

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ

MANDAT SEPA

En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez Henner GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux insctructions de Henner GMC.

Vous bénéficiez du droit 'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prévlèvement autorisé.

CRÉANCIER
HENNER GMC
14 bd du Général Leclerc
92200 NEUILLY-SUR-SEINE
FRANCE
Identifiant Créancier SEPA
FR56ZZZ414162
Référence Unique de Mandat
LE DÉBITEUR
Nom: Prénom: Raison sociale:
Adresse: Code postal: Ville: Pays:

Coordonnés bancaires du compte à débiter:

IBAN:
BIC:

Type de paiement: Récurrent

Fait le: 29/02/2024

J'accepte d'être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l'échéance.

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Document name: mandat SEPA
lock iconUnique Document ID: 8154cc76df3197a6c9259faa2eb31f862cba2b6b
Timestamp Audit
12 April 2023 15 h 59 min CETmandat SEPA Uploaded by Diffusion Santé - info@diffusionsante.com IP 196.235.140.207
3 September 2023 15 h 39 min CETService client - serviceclientdiffusion@gmail.com added by Diffusion Santé - info@diffusionsante.com as a CC'd Recipient Ip: 196.235.140.207