Diffusion Santé

Bulletin d'affiliation


BULLETIN D'AFFILIATION

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTE

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION :

J’adhère à la garantie :  

J’adhère à la Surcomplémentaire «CENTAUREA SURCO» :  

Votre situation :  

Situation de votre conjoint(e) :  

Régime fiscal Madelin :  

SOUSCRIPTEUR ET BENEFICIAIRES 

Civilité :  

Nom :  

Prénom :  

Adresse :

Ville :

Code postal :

E-mail :  

Téléphone :  

:  

MONTANT DE LA COTISATION MENSUELLE 

Ce produit d’assurance complémentaire santé prévoit la prise en charge de tout ou partie des frais médicaux engagés en cas de maladie, d’accident ou de maternité, en complément non des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite de la garantie souscrite.
MODE DE RÉGLEMENT

 

Vous êtes couvert pendant toute la durée de votre adhésion ; celle-ci est annuelle, elle se renouvelle par tacite reconduction par période d’un an, sous réserve du paiement de votre cotisation annuelle.
RECUEIL DES BESOINS

Soins courants : les médecins que vous consultez pratiquent des dépassements d’honoraires :

Hospitalisation : vous souhaitez que les dépassements d’honoraires des chirurgiens et anesthésistes soient :  

Dentaire : vos besoins sont :  

Optique : vous portez des lunettes et :  

Médecine douce : vous consultez des professionnels tels que chiropracteurs, ostéopathes…de manière :  


Je soussigné(e) reconnais avoir reçu une Notice d'information sur les garanties frais de santé, objet du contrat facultatif souscrit par auprès de Mutualia, ainsi que les statuts et le règlement intérieur de celle-ci.

Le :  

PIÈCES À JOINDRE

• Un Relevé d’Identité Bancaire, postal ou de Caisse d’Épargne du souscripteur
• Une photocopie de la pièce d’identité (CNI ou passeport en cours de validité) du souscripteur
• Une photocopie de l’attestation d’Affiliation à l’Assurance Maladie (pour chaque bénéficiaire inscrit sur le présent bulletin d’adhésion et datant de moins de 3 mois).
• Le recueil de besoin

J’ai pris bonne note que le reflet de nos décomptes Sécurité Sociale transitera entre les CPAM et Henner / GMC par télétransmission selon la procédure « NOEMIE ». J’ai la faculté de refuser cette procédure en le notifiant par écrit sur papier libre joint avec le présent document. Je certifie l’exactitude des déclarations ci-dessus qui serviront de base à l’affiliation.

Date et signature précédées de la mention "Lu et approuvé"

Cachet de votre conseiller

(*) En vertu de l’article L. 112-2-1 du Code des Assurances, vous disposez d’un délai de 14 jours francs pour exercer votre droit à renoncer à la souscription de vos contrats souscrits sur internet ou par téléphone, sans avoir à vous justifier. Si ce délai se termine un samedi, un dimanche ou un jour férié, vous avez alors jusqu’au jour suivant ouvrable. Ce délai court à partir de la date de souscription du présent contrat. Attention : ce droit ne peut plus vous être ouvert si l’exécution de la prestation du service d’assurance a commencé avant la fin de ce délai de 14 jours (article L 121-20-2 du code de la consommation), c’est-à-dire si des prestations ont déjà été versées au titre du contrat. Un modèle de lettre de renonciation figure dans la notice d’information qui vous est remise lors de l’adhésion.
Je déclare avoir été informé(e) des modalités de résiliation et notamment de la possibilité de dénoncer mon adhésion après l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première année pleine et entière d’adhésion, sans motif ni pénalités, par lettre simple ou sur tout autre support durable.
INFORMATIONS SUR LE CALCUL DES RATIOS PRESTATIONS SUR COTISATIONS ET DES FRAIS DE GESTION DE LA MUTUELLE
Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par la Mutuelle au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties.
Prestations sur cotisations : 77,33 %
Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion.
Frais de gestion : 18,11 %
Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les
prestations complémentaires), c’est à dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Les informations recueillies relatives aux données personnelles font l’objet d’un traitement informatique nécessaire à la passation, la gestion, au suivi et à l’exécution du contrat. Les données personnelles peuvent
également être utilisées pour des actions de fidélisation et pour améliorer la qualité de service par le biais d’enquêtes de satisfaction.

Les destinataires des données sont la Mutuelle en sa qualité de Responsable de traitement des données, son gestionnaire, ses partenaires (courtiers, réassureurs) et ses sous-traitants, ainsi que le cas échéant, les organismes de Sécurité sociale et professionnels de santé. Vous êtes également susceptibles de recevoir des offres commerciales de la part de la Mutuelle, sauf opposition de votre part, pour des produits et des services analogues. En aucun cas, les données personnelles ne seront transmises à des organismes tiers en vue de démarches commerciales. En outre, les informations recueillies pourront être également utilisées dans le cadre des opérations de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, ainsi que la lutte contre la fraude, conformément à nos obligations légales. Ces informations sont conservées pendant le temps de la relation contractuelle et jusqu’à expiration des délais de conservation et de prescription légaux. Les données personnelles des prospects qui n’ont pas conclu de contrat, sont conservées pendant trois ans maximum.

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données (UE) européen 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD), vous bénéficiez, ainsi que vos ayants droit, d’un droit d’information sur les données collectées, d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, d’effacement ou de limitation du traitement ainsi que d’un droit de retrait du consentement et, pour motifs légitimes, d’opposition aux informations qui vous concernent, droit qui peut être exercé par courriel : delegue-protection-donnees@mutualia.fr ou par voie postale : Mutualia – Protection des données personnelles - 19 rue de Paris – 93013 BOBIGNY.

Une réponse vous sera apportée dans un délai d’un mois suivant la réception de votre demande. Vous disposez également d’un droit à réclamation auprès de la CNIL à l’adresse suivante : 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07 ou https://www.cnil.fr/fr/plaintes. Vous avez également la possibilité d’effectuer un recours juridictionnel.

Garanties assurées par Mutualia Territoires Solidaires
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre ll du Code de la Mutualité - SIREN n° 449 571 256
Siège Social : 75 avenue Gabriel Péri - 38400 Saint Martin d’Hères

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26 November 2022 19 h 40 min CETBulletin d'affiliation Uploaded by Diffusion Santé - akrem@email.com IP 196.234.205.29